ЗАЯВА про зняття із задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування)
Додаток 5
до Порядку декларування та реєстрації місця проживання (перебування)
Органу реєстрації
__________________________________________ (найменування органу реєстрації)
__________________________________________ (прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) особи
___________________________________________________
або її законного представника (представника)
ЗАЯВА
про зняття із задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування)
Прошу зняти моє/моєї малолітньої дитини/особи, чиї інтереси
я представляю, задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) (необхідне підкреслити)
прізвище ______________________________________________________________
власне ім’я ____________________________________________________________
по батькові ( за наявності) _______________________________________________,
дата і місце народження _________________________________________________,
відомості про громадянство ______________________________________________,
реквізити паспортного документа _________________________________________
(вид, серія та/або номер, дата видачі,
____________________________________________________________,
найменування органу, який його видав, строк дії (за наявності)
реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) ___________________________________________________________________________,
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) _________________________________________________________________,
окремий номер запису в Єдиному державному реєстрі призовників, військовозобов’язаних та резервістів (за наявності) або відомості про військово-обліковий документ (для громадян України, які підлягають взяттю на військовий облік або перебувають на військовому обліку ) _______________________________________
___________________________________________________________________________,
свідоцтво про народження або документ, що підтверджує факт народження, виданий компетентним органом іноземної держави (у разі зняття із задекларованого/зареєстрованого місця проживання дітей
до 14 років) _______________________________________________________
(серія та/або номер, дата видачі,
________________________________________________________________,
найменування органу, який його видав)
контактні дані _________________________________________________________,
(номер телефону/адреса електронної пошти)
з адреси _______________________________________________________________
у зв’язку з вибуттям:
на постійне проживання до ____________________________________,
(назва країни)
документ, що посвідчує особу законного представника (представника) ________ ________________________________________________________________,
(вид, серія та/або номер, дата видачі, найменування органу, який його видав, строк дії (за наявності),
________________________________________________________________.
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)
_____ ________________ 20__ р. _____________
(підпис)
Я, _____________________________________________________, який є законним
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)
представником (представником) ______________________________________________,
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)
даю згоду на зняття із задекларованого/зареєстрованого місця його/її проживання (перебування) (за наявності двох або більше законних представників зняття здійснюється за згодою інших представників).
_____ ________________ 20__ р. _____________________________
(підпис особи, що надає згоду)
Службові відмітки
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив.
|
_________________________ (найменування посади працівника, |
____________ |
_________________ |
МП _____ ___________ 20___ р.
У знятті із задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) відмовлено _________________________________________________________________
(зазначаються підстави,
____________________________________________________________________________________ .
визначені пунктом 87 Порядку декларування та реєстрації місця проживання (перебування)
_____________________ ___________ _______________
(найменування посади працівника, (підпис) (ініціали та прізвище)
що прийняв рішення)
___ ______________ 20__ р.
Задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) знято.
______________________________ ________ _________________
(найменування посади працівника, що здійснив (підпис) (ініціали та прізвище)
зняття з реєстрації)
____ ___________ 20__ р.
