Облік ВПО

Дата: 22.05.2024 11:15

Кількість переглядів: 74

“Додаток 1
до Порядку

До структурного підрозділу з питань соціального захисту населення районних, районних у м. Києві державних адміністрацій, структурного підрозділу з питань соціального захисту населення виконавчих органів міських, районних у містах рад/виконавчого органу сільської, селищної, міської, районної в місті ради/центру надання адміністративних послуг _____________________________
___________________________________________________________

___________________________________________________________

(зазначити від кого: □ заявник, □ законний представник, □ родич малолітньої дитини, □ вітчим, мачуха, з якими проживає (перебуває) дитина, □ представник органу опіки та піклування, □ керівник дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої обмежена)

___________________________________________________________

(ПІБ заявника, законного представника, родича, вітчима, мачухи, з якими проживає (перебуває) дитина, представника органу опіки та піклування або керівника дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої обмежена)

Про взяття на облік

(заповнюється законним представником, родичем малолітньої дитини, вітчимом, мачухою, з якими проживає (перебуває) дитина, представником органу опіки та піклування, керівником дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування, недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої обмежена)

___________________________________________________________

(ПІБ малолітньої дитини, недієздатної особи або особи, цивільна
дієздатність якої обмежена)

Відомості про внутрішньо переміщену особу:

громадянство ______________________________________________

останнє задеклароване/зареєстроване місце проживання внутрішньо переміщеної особи з місця переміщення ________________________
___________________________________________________________

___________________________________________________________

документ, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус: серія ____ номер ___________________________________________,
виданий ___________________________________________________

дата видачі “____” _____________ _________ р.

свідоцтво про народження дитини: серія _____, номер ____________

адреса місця, куди перемістилася особа, та контактний номер телефону __________________________________________________

дата народження “_____” _____________ _________ р.

місце народження ___________________________________________

стать __________________

ЗАЯВА
про взяття на облік внутрішньо переміщеної особи

(Затверджено наказ Міністерства праці та соціальної політики України від 8 червня

Фактичне місце проживання/перебування __________________________________________

(вулиця, номер будинку, номер квартири,
_________________________________________________________________________________

назва населеного пункту, району, області, найменування дитячого закладу, закладу охорони здоров’я або закладу _________________________________________________________________________________

соціального захисту, до якого влаштовано дитину-сироту або дитину, позбавлену батьківського піклування,

____________________________________________________________________________________________________________

недієздатну особу або особу, цивільна дієздатність якої обмежена, та з якої дати проживає)

____ __________ 20___ р.

Категорія ______________________________________________________________________

(пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа, безробітний, дитина-сирота, дитина, позбавлена батьківського піклування, недієздатна особа, особа, цивільна дієздатність якої обмежена, малолітня дитина, яка переміщується без супроводу законних представників, тощо)

Відомості про наявність інвалідності:

причина настання інвалідності ________________________________________________

група (підгрупа) інвалідності __________________________________________________

нозологічні ознаки __________________________________________________________

потреба в технічних та інших засобах реабілітації ________________________________

___________________________________________________________________________

потреба у санаторно-курортному лікуванні ______________________________________

Відомості про працевлаштування __________________________________________________

(посада, найменування підприємства, установи, організації)

Освіта _________________________________________________________________________

Спеціалізація за професійною освітою _____________________________________________

Професія ______________________________________________________________________

Посада за останнім місцем роботи _________________________________________________

Види соціальних виплат, які отримує ______________________________________________

(пенсія за віком, пенсія по інвалідності,

_________________________________________________________________________________

пенсія у зв’язку із втратою годувальника, допомога сім’ям з дітьми тощо)

Відомості про членів сім’ї, які переміщуються разом із внутрішньо переміщеною особою (заповнюється одним із членів сім’ї):

ПІБ	Родинні стосунки	Дата народження	Серія, номер документа, що посвідчує особу, або свідоцтва про народження, дані про документ, що підтверджує спеціальний статус особи	Категорія (пенсіонер, одержувач соціальної допомоги, працездатна особа тощо)

Відомості про законних представників, які супроводжують малолітню дитину, недієздатних осіб або осіб, цивільна дієздатність яких обмежена, родичів (бабу, діда, прабабу, прадіда, тітку, дядька, повнолітніх брата або сестру) або вітчима, мачуху, з якими проживає (перебуває) дитина:

ПІБ	Родинні стосунки	Громадянство	Дата народження	Серія, номер документа, що посвідчує особу та підтверджує її спеціальний статус	Місце проживання

Відомості про місце навчання/виховання дитини (найменування закладу) _______________

_________________________________________________________________________________

Потреби внутрішньо переміщеної особи (житлові, соціальні, медичні, освітні тощо)

_________________________________________________________________________________

Відомості про реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім фізичних осіб, які через свої релігійні переконання відмовилися від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків, повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку в паспорті, або які не є громадянами України) ________________________________________________________________________________

Я, ____________________________________________________________________________,

(ПІБ)

даю згоду на обробку, використання, зберігання та надання моїх персональних даних/персональних даних особи, від імені якої подається заява, відповідно до Закону України “Про захист персональних даних”.

Інформація щодо персональних даних може передаватися до агенцій ООН та Міжнародного Комітету Червоного Хреста для надання допомоги: