ЗАЯВА про реєстрацію місця проживання (перебування)

Дата: 22.05.2024 14:19

Кількість переглядів: 35

Додаток 2
до Порядку декларування та реєстрації місця проживання (перебування)

Органу реєстрації

____________________________________

(найменування органу реєстрації)

_________________________________________

(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) особи

__________________________________________________

або її законного представника (представника)

ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання (перебування)

Прошу зареєструвати моє місце проживання (перебування)/місце проживання (перебування) особи, чиї інтереси я представляю (необхідне підкреслити)

прізвище ______________________________________________________________

власне ім’я ____________________________________________________________

по батькові (за наявності) _______________________________________________,

стать _________________________________________________________________,

дата і місце народження _________________________________________________,

відомості про громадянство ______________________________________________,

реквізити паспортного документа _________________________________________

(вид, серія та/або номер, дата видачі,

____________________________________________________________________________________,

найменування органу, який його видав, строк дії (за наявності)

реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) ________

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) _________________________________________________________________,

окремий номер запису в Єдиному державному реєстрі призовників, військовозобов’язаних та резервістів (за наявності) або відомості про військово-обліковий документ (для громадян України, які підлягають взяттю на військовий облік або перебувають на військовому обліку)__________________________________,

контактні дані _________________________________________________________,

(номер телефону/адреса електронної пошти)

за адресою ____________________________________________________________

(адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної

___________________________________________________________________________________,

установи, закладу для бездомних осіб, іншого надавача соціальних послуг з проживанням)

адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) на дату звернення __________________________________________________________________

(адреса житла або адреса (місцезнаходження)

_____________________________________________________________________________________

спеціалізованої соціальної установи, закладу для бездомних осіб, іншого надавача

____________________________________________________________________________________,

соціальних послуг з проживанням)

документ, що посвідчує особу законного представника (представника) за довіреністю ________________________________________________________________

(вид, серія та/або номер, дата видачі, найменування органу, який його видав, строк

____________________________________________________________________________________ .

дії (за наявності), унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі
(за наявності)

_____ ________________ 20__ р. ________________________

(підпис)

До заяви додаю квитанцію (відомості) про сплату адміністративного збору.

Підстави для реєстрації місця проживання (перебування) особи — документи, що підтверджують (необхідне заповнити):

право на проживання в житлі (заповнюється у разі реєстрації за адресою житла)
_____________________________________________________________
(ордер, свідоцтво про право власності,

_____________________________________________________________________________________;

договір найму (піднайму, оренди) або інші документи)

згоду власника (співвласника) житла або їх уповноважених органів, наймача та членів його сім’ї на реєстрацію місця проживання особи у разі відсутності документів, що підтверджують право на проживання в житлі
___________________________________________________________________________

(згоден/не згоден)

прізвище ______________________________________________________________

власне ім’я ____________________________________________________________

по батькові (за наявності) _______________________________________________,

дата народження _______________________________________________________,

реквізити паспортного документа _________________________________________

(вид, серія та/або номер, дата видачі,

____________________________________________________________________________________,

найменування органу, який його видав, строк дії (за наявності)

реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) _______ _____________________________________________________________________________,

контактні дані _________________________________________________________;

(номер телефону/адреса електронної пошти)

____ ___________ 20___ р. ____________________________

(підпис особи, що надає згоду)

перебування житла в іпотеці/довірчій власності як спосіб забезпечення виконання зобов’язань ________________________________________________________________;

(так/ні)

перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі для бездомних осіб, іншого надавача соціальних послуг з проживанням (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу)

______________________________________________________________________ (реквізити посвідчення про взяття особи на облік у закладі/установі,

____________________________________________________________________________________ .

довідка про прийняття на обслуговування)

Службові відмітки

Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив.

_______________________________

(найменування посади працівника,
що прийняв документи)

____________
(підпис)

_________________
(ініціали та прізвище)

МП _____ ___________ 20___ р.

У реєстрації місця проживання (перебування) відмовлено

___________________________________________________________ .