ЗАЯВА про реєстрацію місця проживання (перебування) з одночасним зняттям із задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування)
Додаток 8
до Порядку декларування та реєстрації місця проживання (перебування)
Органу реєстрації
____________________________________ (найменування органу реєстрації)
____________________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) особи
____________________________________ або її законного представника (представника)
ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання (перебування) з одночасним зняттям із задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування)
Прошу зареєструвати моє місце проживання (перебування)/місце проживання (перебування) особи, чиї інтереси я представляю, з одночасним зняттям із задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) (необхідне підкреслити)
прізвище ______________________________________________________________
власне ім’я ____________________________________________________________
по батькові (за наявності) _______________________________________________,
дата і місце народження _________________________________________________,
відомості про громадянство ______________________________________________,
реквізити паспортного документа ___________________________________
(вид, серія та/або номер, дата видачі,
_____________________________________________________________________ ,
найменування органу, який його видав, строк дії (за наявності)
реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) ________
___________________________________________________________________________,
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) _________________________________________________________________,
окремий номер запису в Єдиному державному реєстрі призовників, військовозобов’язаних та резервістів (за наявності) або відомості про військово-обліковий документ (для громадян України, які підлягають взяттю на військовий облік або перебувають на військовому обліку) _______________________________________ ,
свідоцтво про народження або документ, що підтверджує факт народження, виданий компетентним органом іноземної держави (у разі зняття із задекларованого/зареєстрованого місця проживання дітей до 14 років)
______________________________________________________________________
(серія та/або номер, дата видачі,
______________________________________________________________________,
найменування органу, який його видав)
контактні дані _________________________________________________,
(номер телефону/адреса електронної пошти)
за адресою _____________________________________________________________
(адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної
______________________________________________________________________,
установи, іншого надавача соціальних послуг з проживанням)
адреса задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) на дату звернення __________________________________________________________________
(адреса житла задекларованого/зареєстрованого
______________________________________________________________________,
місця проживання (перебування), з якої знімається особа)
документ, що посвідчує особу законного представника (представника)
______________________________________________________________________
(вид, серія та/або номер, дата видачі, найменування органу, який його видав, строк
______________________________________________________________________
дії (за наявності), унікальний номер запису в Єдиному державному
_____________________________________________________________________,
демографічному реєстрі (за наявності)
контактні дані _________________________________________________________.
(номер телефону/адреса електронної пошти)
_____ ________________ 20__ р. ___________________
(підпис)
До заяви додаю квитанцію (відомості) про сплату адміністративного збору.
Підстави для реєстрації місця проживання (перебування) особи - документи, що підтверджують (необхідне заповнити):
право на проживання в житлі (заповнюється у разі реєстрації за адресою житла)
______________________________________________________________________
(ордер, свідоцтво про право власності, договір найму (піднайму, оренди)
_____________________________________________________________________ ;
або інші документи)
згоду власника (співвласника) житла або його законного представника (представника), наймача та членів його сім’ї на реєстрацію місця проживання (перебування) особи у разі відсутності документів, що підтверджують право на проживання в житлі____________________________________________________
(згоден/не згоден)
прізвище ______________________________________________________________
власне ім’я ____________________________________________________________
по батькові (за наявності) _______________________________________________,
дата і місце народження _________________________________________________,
відомості про громадянство ______________________________________________,
реквізити паспортного документа _________________________________________
(вид, серія та/або номер, дата видачі,
_____________________________________________________________________,
найменування органу, який його видав, строк дії (за наявності)
реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) ________,
___________________________________________________________________________,
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) _________________________________________________________________,
контактні дані _________________________________________________________;
(номер телефону/адреса електронної пошти)
_____ ________________ 20__ р. _________________________________
(підпис особи, що надає згоду)
перебування житла в іпотеці/довірчій власності як спосіб забезпечення виконання зобов’язань ________________________________________________________________;
(так/ні)
перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, закладі для бездомних осіб, іншого надавача соціальних послуг з проживанням (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи/закладу) __________________________
___________________________________________________________________________
(реквізити посвідчення про взяття особи на облік у закладі/установі,
_________________________________________________________________________________________ .
довідка про прийняття на обслуговування)
Я, ___________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)
який є законним представником (представником)____________________________
(прізвище, власне ім’я
_______________________________________________________, даю згоду на зняття із
та по батькові (за наявності)
задекларованого/зареєстрованого місця його/її проживання (перебування) (за наявності двох або більше законних представників (представників) зняття здійснюється за згодою інших представників).
_____ ________________ 20__ р. _______________________________
(підпис особи, що надає згоду)
Службові відмітки
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив.
|
__________________________ (найменування посади працівника, |
____________ |
_________________ |
МП _____ ___________ 20___ р.
У реєстрації місця проживання (перебування) з одночасним зняттям із задекларованого/зареєстрованого місця проживання відмовлено
______________________________________________________________________
(зазначаються підстави, визначені пунктом 87 Порядку декларування та реєстрації
місця проживання (перебування)
________________________ ___________ _______________
(найменування посади працівника, (підпис) (ініціали та прізвище)
що прийняв рішення)
____ _____________ 20__ р.
Місце проживання (перебування) зареєстровано.
________________________ ___________ _______________
(найменування посади працівника, (підпис) (ініціали та прізвище)
що прийняв рішення)
____ _____________ 20__ р.
