ЗАЯВА про реєстрацію місця проживання малолітньої дитини

Дата: 22.05.2024 14:30

Кількість переглядів: 90

Додаток 3
до Порядку декларування та реєстрації місця проживання (перебування)

Органу реєстрації

____________________________________

(найменування органу реєстрації)

_________________________________________

(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)

_________________________________________________

законного представника дитини)

ЗАЯВА
про реєстрацію місця проживання малолітньої дитини

Прошу зареєструвати місце проживання малолітньої дитини

прізвище ______________________________________________________________

власне ім’я ____________________________________________________________

по батькові (за наявності) _______________________________________________,

стать _________________________________________________________________,

дата і місце народження ________________________________________________,

відомості про громадянство _____________________________________________,

реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) ________

______________________________________________________________________,

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) _________________________________________________________________,

свідоцтво про народження або документ, що підтверджує факт народження, виданий компетентним органом іноземної держави

______________________________________________________________________

(серія та/або номер, дата видачі,

____________________________________________________________________________________,

найменування органу, який його видав)

за адресою _____________________________________________________________

(адреса житла або адреса (місцезнаходження) спеціалізованої соціальної

_____________________________________________________________________________________

установи, іншого надавача соціальних послуг з проживанням)

______________________________________________________________________,

документ, що посвідчує особу законного представника _______________________

______________________________________________________________________

(вид, серія та/або номер, дата видачі, найменування органу, який його видав, строк дії
(за наявності),

______________________________________________________________________,

унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

контактні дані __________________________________________________________

(номер телефону/адреса електронної пошти)

_____ ________________ 20__ р. ____________________

(підпис)

До заяви додаю квитанцію (відомості) про сплату адміністративного збору.

Підстави для реєстрації місця проживання малолітньої дитини - документи, що підтверджують (необхідне заповнити):

право на проживання в житлі (заповнюється в разі реєстрації малолітньої дитини не за адресою задекларованого/зареєстрованого місця проживання батьків (законних представників) ___________________________________________________________________________;

(ордер, свідоцтво про право власності, договір найму (піднайму, оренди)
або інші документи)

перебування або взяття на облік у спеціалізованій соціальній установі, іншого надавача соціальних послуг з проживанням (заповнюється у разі реєстрації за адресою відповідної установи, закладу) _____________________________________________________

(реквізити документів,

_____________________________________________________________________________________

що підтверджують право на перебування у спеціалізованій

____________________________________________________________________________________;

соціальній установі, закладі соціального обслуговування та соціального захисту)

перебування житла в іпотеці/довірчій власності як спосіб забезпечення виконання зобов’язань ________________________________________________________________.

(так/ні)

Я, _____________________________________________________, який є законним

(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)

представником ________________________________________________________,

(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) дитини)

даю згоду на реєстрацію місця його/її проживання (за наявності двох або більше законних представників реєстрація місця проживання здійснюється за згодою інших законних представників).

_____ ________________ 20__ р. ____________________________

(підпис особи, що надає згоду)

Службові відмітки

Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив.

МП ___ ___________ 20___ р.

У реєстрації місця проживання відмовлено _________________________________

(зазначаються підстави,

____________________________________________________________________________________ .

визначені пунктом 87 Порядку декларування та реєстрації місця проживання (перебування)

Місце проживання зареєстровано.

« повернутися