ЗАЯВА власника житла про зняття особи із задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування)
Додаток 6
до Порядку декларування та реєстрації місця проживання (перебування)
Органу реєстрації
____________________________________________ (найменування органу реєстрації)
____________________________________________
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності) особи або
_____________________________________________________
законного представника (представника)
ЗАЯВА
власника житла про зняття особи із задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування)
Я/особа, чиї інтереси представляю (необхідне підкреслити),
прізвище ______________________________________________________________
власне ім’я ____________________________________________________________
по батькові (за наявності) ________________________________________________,
дата і місце народження _________________________________________________,
відомості про громадянство ______________________________________________,
реквізити паспортного документа__________________________________________
(вид, серія та/або номер, дата видачі,
____________________________________________________________,
найменування органу, який його видав, строк дії (за наявності)
реєстраційний номер облікової картки платника податків
(за наявності)_______________________________________________________________,
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) _________________________________________________________________,
контактні дані _________________________________________________________,
(номер телефону/адреса електронної пошти)
прошу/просить зняти задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) такої/таких особи/осіб:
|
Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) |
Дата народження |
Реквізити паспортного документа* |
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)* |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)* |
за адресою _____________________________________________________________
(адреса, за якою задекларовано/зареєстровано місце проживання (перебування)
________________________________________________________________
осіб, яке необхідно зняти)
житла, що належить мені на підставі права приватної власності ________________
________________________________________________________________,
(вид та реквізити документа, що підтверджує право власності на житло)
документ, що посвідчує особу законного представника (представника) ________________________________________________________________
(вид, серія та/або номер, дата видачі, найменування органу, який його видав, строк дії (за наявності),
________________________________________________________________.
унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)
_____________________ 20__ р. _____________
(підпис)
Я, __________________________________________, який є співвласником житла,
(прізвище, власне ім’я та по батькові (за наявності)
що розташоване за адресою: ______________________________________________
(адреса, за якою задекларовано/зареєстровано місце
______________________________________________________________________,
проживання (перебування) особи/осіб, яке необхідно зняти)
даю згоду на зняття із задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) особи/осіб за вказаною адресою житла.
_____ ________________ 20__ р. ____________________________
(підпис особи, що надає згоду)
Службові відмітки
Заяву прийняв, наявність та правильність необхідних документів перевірив.
|
______________________ (найменування посади працівника, |
____________ |
_________________ |
МП _____ ___________ 20___ р.
У знятті із задекларованого/зареєстрованого місця проживання (перебування) відмовлено _________________________________________________________________
(зазначаються підстави,
_____________________________________________________________________ .
визначені пунктом 87 Порядку декларування та реєстрації місця проживання (перебування)
______________________ ________ _______________
(найменування посади працівника, (підпис) (ініціали та прізвище)
що прийняв рішення)
___ ____________ 20__ р.
Задеклароване/зареєстроване місце проживання (перебування) знято.
____________________________________ _________ ____________________
(найменування посади працівника, що здійснив (підпис) (ініціали та прізвище)
зняття з реєстрації)
____ _____________ 20__ р.
_________
* Відомості зазначаються у разі, коли власник житла або законний представник (представник) володіє такою інформацією.
