ЗАЯВА про надання пільг на оплату житлово-комунальних послуг, придбання твердого палива і скрапленого газу
Додаток
до Порядку
______________________________________________
(найменування органу Пенсійного фонду України)
Я, ________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності), число, місяць, рік народження)
прошу надавати пільги (вибрати необхідне):
на придбання твердого палива і скрапленого газу;
на оплату житлово-комунальних послуг,
відповідно до категорії пільговика __________________________________________________,
документ, що дає право на пільги: назва документа _________________ серія (за наявності) __________________________ номер (за наявності) _________________________________, виданий______________________________, дата видачі ___ ________ року.
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (крім осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за серією (за наявності) та номером паспорта) _______________________________________________________________________________.
Зареєстроване/задеклароване (фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне) _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________.
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) _______________________________________________________________________________.
Паспорт громадянина України або свідоцтва про народження або тимчасове посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства — паспортний документ іноземця або документ, що посвідчує особу без громадянства, посвідка на постійне/тимчасове проживання, посвідчення біженця або інший документ, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України) (підкреслити потрібне) серія (за наявності) _____ № ___________, виданий ____________________________________
(ким i коли (за наявності)
___ _________ року.
Дані про членів сім’ї, на яких поширюються пільги:
|
Прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності) |
Ступінь родинного зв’язку |
Число, місяць, рік народження |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером) |
Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності) |
Примітки |
Характеристика житлового приміщення/будинку: загальна площа __________ кв. метрів, опалювана площа _____________ кв. метрів, будинок індивідуальний/багатоповерховий (підкреслити потрібне), кількість поверхів__________ .
Перелік житлово-комунальних послуг, якими користуюся:
|
Найменування послуги, плати |
Номер особового рахунка |
Найменування організації, що надає послуги, об’єднання співвласників багатоквартирного будинку/житлово-будівельний кооператив |
Примітки (наявність приладів обліку послуг, використання послуг для потреб опалення тощо) |
|
Житлова послуга – послуга з управління багатоквартирним будинком, витрати на управління багатоквартирним будинком, у якому утворено об’єднання співвласників багатоквартирного будинку/житлово-будівельний кооператив |
|
|
|
|
Послуга з постачання природного газу |
|
|
|
|
Послуга з розподілу природного газу |
|
|
|
|
Послуга з централізованого водопостачання |
|
|
|
|
Послуга з постачання гарячої води |
|
|
|
|
Послуга з централізованого водовідведення |
|
|
|
|
Послуга з постачання теплової енергії (у тому числі в частині витрат теплової енергії на опалення місць загального користування та допоміжних приміщень, функціонування внутрішньобудинкових систем опалення будівлі/будинку для громадян, які використовують природний газ або електричну енергію для індивідуального опалення) |
|
|
|
|
Послуга з постачання електричної енергії |
|
|
|
|
Послуга з розподілу електричної енергії |
|
|
|
|
Послуга з управління побутовими відходами (змішаними, великогабаритними, ремонтними): |
|
|
|
|
послуга з управління змішаними відходами |
|
|
|
|
послуга з управління великогабаритними відходами |
|
|
|
|
послуга з управління ремонтними відходами |
|
|
|
|
Послуга з вивезення рідких нечистот |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водопостачання |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з централізованого водовідведення |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з постачання гарячої води |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з постачання теплової енергії |
|
|
|
|
Плата за абонентське обслуговування за послугою з управління побутовими відходами |
|
|
|
У житловому приміщенні наявне (вибрати необхідне):
пічне опалення;
кухонне вогнища на твердому паливі;
підтвердні документи додаються ______________________________________________
Інші документи, які надані пільговиком _________________________________________
___________________________________________________________________________.
Прошу перераховувати кошти на виплату пільги (вибрати необхідне):
через організацію, яка здійснює виплату і доставку пенсій та грошової допомоги _______________________________________________________________________________,
(найменування організації)
за місцем проживання (вибрати необхідне):
шляхом видачі коштів безпосередньо у виплатному об’єкті;
з доставкою коштів додому;
на рахунок, відкритий у ____________________________________________________,
(найменування банку)
номер рахунка (за стандартом IBAN) _______________________________________________,
підтверджую, що подав/подала заяву про внесення відомостей до Реєстру осіб, які мають право на пільги.
Документи, додані до заяви: __________________________________________________
________________________________________________________________________________
У разі зміни відомостей, зазначених у цій заяві, зобов’язуюся письмово повідомити про це органу Пенсійного фонду України.
За наявності електронної інформаційної взаємодії між органом Пенсійного фонду України та державними органами, органами місцевого самоврядування, підприємствами, установами або організаціями, у володінні яких перебуває інформація, така інформація заявником не подається.
У разі виникнення обставин, за яких мені може бути надана додаткова підтримка на оплату житлово-комунальних послуг, придбання твердого пічного побутового палива за рахунок коштів урядів іноземних держав, міжнародних організацій, донорських установ, я надаю свою згоду на передачу (за потреби) моїх персональних даних та членів моєї сім’ї, на яких поширюється пільга, уряду іноземних держав, міжнародним організаціям, донорським установам для надання допомоги та моніторингу.
|
____ ___________ 20__ р. |
|
______________________ |
{Порядок доповнено додатком згідно з Постановою КМ № 1041 від 16.09.2022; із змінами, внесеними згідно з Постановами КМ № 733 від 18.07.2023, № 1173 від 07.11.2023, № 1351 від 22.12.2023}
