ДЕКЛАРАЦІЯ про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії

Прізвище, власне ім’я,
по батькові (за наявності)

Сімейний стан

Число, місяць і рік народження

Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України або свідоцтва про народження або тимчасового посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства – паспортного документа іноземця або документа, що посвідчує особу без громадянства, посвідки на постійне/тимчасове проживання, посвідчення біженця або іншого документа, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

Примітки*

Прізвище, власне ім’я,
по батькові (за наявності)

Сімейний зв’язок з особою із складу домогосподарства

Число, місяць і рік народження

Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (свідоцтва про народження) або тимчасового посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства – паспортного документа іноземця або документа, що посвідчує особу без громадянства, посвідки на постійне/тимчасове проживання, посвідчення біженця або іншого документа, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

Примітки*

Розділ ІII. Дані про види та суми доходів осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім’ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання), інформація про які відсутня в Державному реєстрі фізичних  осіб – платників податків та реєстрі застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування за період (у тому числі закордонні грошові перекази) з________20____р. до __________ 20__ р.

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності)

Відомості про доходи

вид доходу

сума доходу, гривень

найменування організації,

в  якій отримано дохід

Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку і з року випуску яких минуло менше ніж 15 років (крім мопеда, причепа), що перебувають у власності осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім’ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання)

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності)

власника

Транспортний засіб марки

Державний номерний знак

Рік випуску

Особлива характеристика транспортного засобу:

— отриманий через структурний підрозділ з питань соціального захисту населення;

— самостійно

зібраний;

— мотоцикл, вартість якого на дату набуття права власності не перевищує чотирьох розмірів мінімальної заробітної плати, встановленої на 1 січня року, з якого призначається субсидія

Розділ V. Інформація про придбання  земельної ділянки, квартири (будинку) (крім житла, отриманого або придбаного за рахунок державного чи місцевого бюджету), іншого нерухомого майна, товарів, цінних паперів, фінансових інструментів, віртуальних активів, оплату робіт або послуг (крім медичних, освітніх, житлово-комунальних), проведення платежів за правочинами, якими передбачено набуття майнових прав на нерухоме майно та/або транспортні засоби (механізми) (крім об’єктів спадщини та дарування), здійснення внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, про сплату коштів на благодійну діяльність, надання поворотної/безповоротної фінансової допомоги, позики на суму, яка на дату купівлі (оплати, реалізації) перевищує 50 тис. гривень, протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності)

Вид придбаного майна, цінних паперів, фінансових інструментів, віртуальних активів, товарів, оплачених робіт/послуг, здійснення інших із зазначених платежів

Вартість, гривень

Дата придбання

майна, цінних паперів, фінансових інструментів, віртуальних активів,  товарів оплати робіт/

послуг, здійснення інших із зазначених платежів

Розділ VI. Інформація про придбання безготівкової та/або готівкової іноземної валюти (крім валюти, отриманої від благодійних організацій або придбаної для оплати медичних та/або освітніх послуг), банківських металів на загальну суму, що перевищує 50 тис. гривень, протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності) покупця іноземної валюти, банківських металів

Різновид іноземної валюти, банківських металів

Вартість на дату купівлі, гривень

Дата придбання іноземної валюти, банківських металів

Розділ VII. Відомості про наявність у власності осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім’ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання), коштів на депозитних рахунках  або облігацій внутрішньої державної позики на загальну суму, що перевищує 100 тис. гривень

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності)

власника

Найменування               банку/установи, в якому/якій відкрито депозитний рахунок або придбано   облігації внутрішньої державної позики

Сума коштів

на рахунку

(загальна вартість  облігацій внутрішньої державної позики),

гривень

Дата відкриття рахунка або придбання  облігацій внутрішньої державної позики

Розділ VIII. Дані про суми аліментів, сплачених особами, які входять до складу домогосподарства, а також членами сім’ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання) за умови документального підтвердження фактичної сплати з ________ 20__ р. до __________ 20__ р.

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності)

платника аліментів

Прізвище, ініціали отримувача аліментів

Сума, гривень

Відмітка про наявність заборгованості понад три місяці за виконавчим провадженням про стягнення аліментів, так/ні

Розділ IХ. Відомості про наявність у власності осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім’ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання) житлових приміщень (квартири, будинку) (крім тих, які перебувають у спільній сумісній або частковій власності)

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності)

власника

Вид житлового приміщення (квартира, будинок)

Адреса фактичного розташування

Особлива характеристика житлового

приміщення:

        — розташоване на тимчасово окупованій території у Донецькій та Луганській областях, Автономній Республіці Крим і м. Севастополі, а також у населених пунктах, що розташовані на лінії зіткнення;

— непридатне для проживання, що підтверджено актом обстеження технічного стану житлового приміщення;

— кімната у гуртожитку;

— отримане за рахунок державного чи місцевого бюджету;

 —   — розташоване в  сільській місцевості або в селищі міського типу;

     – — на яке оформлено право на спадщину