Зорівська територіальна громада
Золотоніського району Черкаської області

ДЕКЛАРАЦІЯ про доходи і витрати осіб, які звернулися за призначенням житлової субсидії

Дата: 31.05.2024 10:22
Кількість переглядів: 63

Додаток 2
до Положення
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 15 листопада 2021 р. № 1184)

___________________________________________
                         (найменування уповноваженого органу) 

ДЕКЛАРАЦІЯ
про доходи і витрати осіб, які звернулися
за призначенням житлової субсидії

 

Розділ I. Загальні відомості

  1. ________________ ___

(прізвище, власне ім’я, по батькові (за наявності)

  1. Характеристика житлового приміщення/будинку:

наявність розділених особових рахунків у підприємствах комунальної сфери так/ні (підкреслити потрібне);

загальна площа житлового приміщення/будинку/його частини (за наявності розділених особових рахунків) ________ кв. метрів;

опалювана площа житлового приміщення/будинку/його частини (за наявності розділених особових рахунків) ________ кв. метрів;

будинок індивідуальний чи багатоквартирний (підкреслити потрібне);

кількість поверхів у будинку __________.

  1. Особливості домогосподарства – багатодітна сім’я, прийомна сім’я, дитячий будинок сімейного типу (підкреслити потрібне).
  2. Дані про осіб, які входять до складу домогосподарства, і їх зареєстроване/задеклароване (для орендарів та внутрішньо переміщених осіб – фактичне) місце проживання (підкреслити потрібне) у житловому приміщенні/будинку

 

Прізвище, власне ім’я,
по батькові (за наявності)

Сімейний стан

Число, місяць і рік народження

Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України або свідоцтва про народження або тимчасового посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства – паспортного документа іноземця або документа, що посвідчує особу без громадянства, посвідки на постійне/тимчасове проживання, посвідчення біженця або іншого документа, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

Примітки*

 

 

Розділ II. Дані про членів сім’ї осіб із складу домогосподарства
незалежно від реєстрації їх місця проживання
(фактичного місця проживання)

Прізвище, власне ім’я,
по батькові (за наявності)

Сімейний зв’язок з особою із складу домогосподарства

Число, місяць і рік народження

Серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (свідоцтва про народження) або тимчасового посвідчення громадянина України (для іноземців та осіб без громадянства – паспортного документа іноземця або документа, що посвідчує особу без громадянства, посвідки на постійне/тимчасове проживання, посвідчення біженця або іншого документа, що підтверджує законність перебування іноземця чи особи без громадянства на території України)

Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта громадянина України (для осіб, які мають відмітку в паспорті про право здійснювати платежі за його серією та номером)

Унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі (за наявності)

Примітки*

 

 

Розділ ІII. Дані про види та суми доходів осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім’ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання), інформація про які відсутня в Державному реєстрі фізичних  осіб – платників податків та реєстрі застрахованих осіб Державного реєстру загальнообов’язкового державного соціального страхування за період (у тому числі закордонні грошові перекази) з________20____р. до __________ 20__ р.

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності)

Відомості про доходи

вид доходу

сума доходу, гривень

найменування організації,

в  якій отримано дохід

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ IV. Відомості про транспортні засоби, які зареєстровані в установленому порядку і з року випуску яких минуло менше ніж 15 років (крім мопеда, причепа), що перебувають у власності осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім’ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання)

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності)

власника

Транспортний засіб марки

Державний номерний знак

Рік випуску

Особлива характеристика транспортного засобу:

— отриманий через структурний підрозділ з питань соціального захисту населення;

— самостійно

зібраний;

— мотоцикл, вартість якого на дату набуття права власності не перевищує чотирьох розмірів мінімальної заробітної плати, встановленої на 1 січня року, з якого призначається субсидія

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ V. Інформація про придбання  земельної ділянки, квартири (будинку) (крім житла, отриманого або придбаного за рахунок державного чи місцевого бюджету), іншого нерухомого майна, товарів, цінних паперів, фінансових інструментів, віртуальних активів, оплату робіт або послуг (крім медичних, освітніх, житлово-комунальних), проведення платежів за правочинами, якими передбачено набуття майнових прав на нерухоме майно та/або транспортні засоби (механізми) (крім об’єктів спадщини та дарування), здійснення внесків до статутного (складеного) капіталу товариства, підприємства, організації, про сплату коштів на благодійну діяльність, надання поворотної/безповоротної фінансової допомоги, позики на суму, яка на дату купівлі (оплати, реалізації) перевищує 50 тис. гривень, протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності)

Вид придбаного майна, цінних паперів, фінансових інструментів, віртуальних активів, товарів, оплачених робіт/послуг, здійснення інших із зазначених платежів

Вартість, гривень

Дата придбання

майна, цінних паперів, фінансових інструментів, віртуальних активів,  товарів оплати робіт/

послуг, здійснення інших із зазначених платежів

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ VI. Інформація про придбання безготівкової та/або готівкової іноземної валюти (крім валюти, отриманої від благодійних організацій або придбаної для оплати медичних та/або освітніх послуг), банківських металів на загальну суму, що перевищує 50 тис. гривень, протягом 12 місяців перед зверненням за призначенням житлової субсидії

 

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності) покупця іноземної валюти, банківських металів

Різновид іноземної валюти, банківських металів

Вартість на дату купівлі, гривень

Дата придбання іноземної валюти, банківських металів

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ VII. Відомості про наявність у власності осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім’ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання), коштів на депозитних рахунках  або облігацій внутрішньої державної позики на загальну суму, що перевищує 100 тис. гривень

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності)

власника

 

Найменування               банку/установи, в якому/якій відкрито депозитний рахунок або придбано   облігації внутрішньої державної позики

Сума коштів

на рахунку

(загальна вартість  облігацій внутрішньої державної позики),

гривень

Дата відкриття рахунка або придбання  облігацій внутрішньої державної позики

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ VIII. Дані про суми аліментів, сплачених особами, які входять до складу домогосподарства, а також членами сім’ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання) за умови документального підтвердження фактичної сплати з ________ 20__ р. до __________ 20__ р.

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності)

платника аліментів

Прізвище, ініціали отримувача аліментів

Сума, гривень

Відмітка про наявність заборгованості понад три місяці за виконавчим провадженням про стягнення аліментів, так/ні

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Розділ IХ. Відомості про наявність у власності осіб, які входять до складу домогосподарства, а також членів сім’ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання) житлових приміщень (квартири, будинку) (крім тих, які перебувають у спільній сумісній або частковій власності)

 

Прізвище, ім’я,

по батькові

(за наявності)

власника

 

Вид житлового приміщення (квартира, будинок)

Адреса фактичного розташування

Особлива характеристика житлового

приміщення:

        — розташоване на тимчасово окупованій території у Донецькій та Луганській областях, Автономній Республіці Крим і м. Севастополі, а також у населених пунктах, що розташовані на лінії зіткнення;

— непридатне для проживання, що підтверджено актом обстеження технічного стану житлового приміщення;

— кімната у гуртожитку;

— отримане за рахунок державного чи місцевого бюджету;

 —   — розташоване в  сільській місцевості або в селищі міського типу;

     – — на яке оформлено право на спадщину

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                     

——————

* Інформація про фактичне проживання особи за адресою домогосподарства, про належність до непрацездатних осіб (не досягли повноліття; отримують пенсію за віком, у зв’язку з втратою годувальника; отримують пенсію по інвалідності; досягли пенсійного віку, встановленого статтею 26 Закону України “Про загальнообов’язкове державне пенсійне страхування”, і отримують пенсію за вислугою років; отримують державну соціальну допомогу особам з інвалідністю з дитинства та дітям з інвалідністю; отримують державну соціальну допомогу особі, яка не має права на пенсію; отримують державну соціальну допомогу особі з інвалідністю; отримують тимчасову державну соціальну допомогу непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату); про наявність пільгової категорії; про присвоєння особі правового статусу зниклої безвісти, про рішення суду про визнання особи безвісно відсутньою, про перебування особи за кордоном сукупно понад 60 днів протягом періоду, за який враховуються доходи для призначення житлової субсидії, про причину перебування особи за кордоном, про надання особою соціальних послуг, про перебування особи в місцях позбавлення / обмеження волі або застосування до неї заходів забезпечення кримінального провадження у вигляді відсторонення від роботи (посади), запобіжних заходів у вигляді домашнього арешту або тримання під вартою, а також про перебування у складних життєвих обставинах, спричинених інвалідністю, тривалою хворобою, що підтверджується висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я встановленого зразка, алко- або наркозалежністю, що підтверджується висновком лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я первинного рівня на підставі довідки закладу охорони здоров’я, що провадить діяльність з надання наркологічної допомоги населенню, в якому особа перебувала на диспансерному обліку, встановленого зразка.

 

 

 

Я усвідомлюю, що в разі неподання інформації або подання мною неповних чи недостовірних відомостей про осіб, які входять до складу домогосподарства, та членів сім’ї осіб із складу домогосподарства незалежно від реєстрації їх місця проживання (фактичного місця проживання), їх доходи, майновий стан і витрати, мені може бути відмовлено у призначенні житлової субсидії або припинено її надання. У такому разі зобов’язуюся повернути надміру перераховану (виплачену) суму житлової субсидії.

___ ___________ 20__ р.                     ___________
                                                                                (підпис)

 

 

 

 

{Положення доповнено додатком 2 згідно з Постановою КМ № 505 від 19.05.2021 – застосовується з 1 травня 2021 року; в редакції Постанови КМ № 1184 від 15.11.2021; із змінами, внесеними згідно з Постановою КМ № 1041 від 16.09.2022}


« повернутися

Код для вставки на сайт

Вхід для адміністратора

Форма подання електронного звернення


Авторизація в системі електронних звернень

Авторизація в системі електронних петицій

Ще не зареєстровані? Реєстрація

Реєстрація в системі електронних петицій

Зареєструватись можна буде лише після того, як громада підключить на сайт систему електронної ідентифікації. Наразі очікуємо підключення до ID.gov.ua. Вибачте за тимчасові незручності

Вже зареєстровані? Увійти

Відновлення забутого пароля

Згадали авторизаційні дані? Авторизуйтесь